Polisa OC sprawcy wypadku: łatwiej o zwrot kosztów prywatnego leczenia

Przeczytaj także: Kara za brak OC w 2016 roku jeszcze wyższa. Wirtualny policjant ukarze spóźnialskich

Na podstawie tego przepisu osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych mogą zgłaszać się do Ubezpieczycieli o wypłatę stosownego odszkodowania. Ubezpieczyciel ponosi bowiem odpowiedzialność wobec poszkodowanego w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. Nie jest to jednak przedsięwzięcie łatwe i szybkie gdyż Ubezpieczyciele odmawiają uwzględnienia zgłaszanych roszczeń, bądź uwzględniają je jedynie w znikomej części. W razie odmowy poszkodowanemu pozostaje zaś już tylko droga sądowa, która nie zawsze owocuje pozytywnym rozstrzygnięciem, a przy tym do niedawna była obarczona obowiązkiem wykazania przez poszkodowanego wysokości poniesionych kosztów leczenia i rehabilitacji.

Dzięki uchwale Sądu Najwyższego o sygn. akt III CZ 63/15, ma to się jednak diametralnie zmienić na korzyść poszkodowanych. W dniu 19 maja 2016 roku na wniosek Rzecznika Finansowego skład 7 sędziów Sądu Najwyższego wydał uchwałę, w której wskazał, iż świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.). Zatem zgodnie z tą uchwałą poszkodowani w wypadkach komunikacyjnych zyskają możliwość uzyskania od sprawcy wypadku, z jego polisy OC, zwrotu również tych kosztów leczenia, które było wykonywane prywatnie, poza placówkami działającymi w ramach środków NFZ.

W związku z powyższym, Ubezpieczycielom będzie od tej pory będzie znacznie trudniej kwestionować przedstawione przez poszkodowanych rachunki za leczenie i rehabilitację, niefinansowane ze środków publicznych. To na Ubezpieczycielu spoczywał będzie obowiązek wykazania, iż są to koszty nieuzasadnione. Dotychczas obowiązujący w tym zakresie ciężar dowodu został więc odwrócony na korzyść osób poszkodowanych.

Stanowisko Sądu Najwyższego jest więc dla poszkodowanych niezwykle korzystne. Dotychczas to bowiem poszkodowany musiał wykazać iż w ramach publicznego systemu opieki nie byłby leczony w sposób odpowiednio szybki oraz z użyciem najskuteczniejszych metod i dlatego też skorzystanie z prywatnych placówek medycznych było niezbędne. Bardzo często Ubezpieczyciele wykorzystywali tę lukę, odmawiając wypłaty stosownego odszkodowania, powołując się na generowanie nieuzasadnionych kosztów leczenia, przez co poszkodowani byli zmuszeni do dochodzenia swoich praw w sądzie. Uchwała ta, choć niewątpliwie istotna, zapewne nie zmieni jednak w tej materii postępowania Ubezpieczycieli. Niewątpliwie daje jednak większe prawdopodobieństwo wygranej w sądzie w razie odwołania się od niekorzystnej decyzji ubezpieczyciela.

Wskazać należy, iż w uzasadnieniu uchwały Sąd Najwyższy jasno określił w jaki sposób należy interpretować obowiązujące regulacje prawne, w szczególności zaś, jak należy rozumieć pojęcie „uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji”. Sąd Najwyższy wskazał, iż koszty leczenia i rehabilitacji w placówce prywatnej należy uznać za konieczne i celowe, gdy świadczenia te wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej lub poszkodowanemu oferowane są takie świadczenia w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia. Dodatkowo Sąd wskazał także, iż za wyborem leczenia w prywatnych placówkach przemawiają również takie sytuacje, które dają większe szanse powrotu do zdrowia, większą szansę efektywności leczenia, wyższą jakość usługi medycznej, związane z poważnym charakterem uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowanego (np. ryzyko śmierci poszkodowanego lub jego nieodwracalnego kalectwa). Ponadto, w ocenie Sądu, w szczególnych sytuacjach za uzasadnione i celowe koszty leczenia i rehabilitacji można uznać koszty poniesione na ten cel poza granicami kraju, i to nie tylko w krajach Unii Europejskiej.

Sąd Najwyższy powołując się na art. 444 § 1 zdanie drugie k.c., zgodnie z którym poszkodowany może żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody wyłożenia z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumy potrzebnej na koszty przygotowania do innego zawodu wyjaśnił, że naprawienie szkody, obejmującej wydatki poniesione na leczenie lub rehabilitację, powinno służyć pełnej restytucji stanu istniejącego przed dokonaniem czynu niedozwolonego lub przynajmniej doprowadzić do takiego stanu, w którym poszkodowanemu zapewnione zostaną warunki życiowe zbliżone do tych, jakie miał przed zaistnieniem zdarzenia.

Mając na względzie interesy wszystkich poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych Sąd Najwyższy w uzasadnieniu ww. uchwały podkreślił dodatkowo, że poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia, nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów.

Nadto należy wspomnieć, że Sąd Najwyższy zaakcentował, iż to do poszkodowanego należeć ma decyzja czy będzie on leczył się w systemie publicznym, czy też prywatnym. Ubezpieczyciel nie ma więc prawa wymuszać jakiejkolwiek presji korzystania z publicznych placówek, powołując się na konieczność redukcji kosztów. Nie można jednak zapominać, że w praktyce to do poszkodowanego będzie należało przedstawienie odpowiedniej dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co dalszego procesu leczenia i rehabilitacji, bo tylko wówczas będzie on miał możliwość skutecznego żądania wypłaty przez Ubezpieczyciela zaliczki na poczet kosztów leczenia, a później, po przedstawieniu końcowych faktur lub rachunków potwierdzających poniesienie wszystkich kosztów, wypłaty całości odszkodowania.

Powyższa uchwała, choć niewątpliwie bardzo korzystna dla poszkodowanych, nie oznacza jednak, jak to wspomniano powyżej, że od tej pory Ubezpieczyciele będą musieli automatycznie uznawać i pokrywać wszelkie poniesione i udokumentowane przez poszkodowanych koszty. Sąd Najwyższy przyznał bowiem Ubezpieczycielom prawo do oceny przedłożonych kosztów pod względem minimalizacji rozmiarów wyrządzonej szkody. W przypadku jednak odmowy wypłaty, o czym była już mowa powyżej, to po stronie Ubezpieczyciela będzie ciążył obowiązek przedstawienia dowodów, że koszty te są nieadekwatne. Będzie to wymagało np. przedstawienia opinii lekarza orzecznika przygotowanej w oparciu o dokumentację medyczną, z której jasno będzie wynikało, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Negowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek medycznych, będzie wymagało od Ubezpieczyciela wskazania, w oparciu o dane z NFZ, że w danym czasie te same usługi były dostępne w ramach systemu publicznej służby zdrowia.

Niniejsza uchwała Sądu Najwyższego funkcjonuje w polskim porządku prawnym już od pewnego czasu i należy stwierdzić, iż dzięki niej została znacznie ujednolicona linia orzecznicza w sprawach nią regulowanych. Praktyka likwidacji szkód tego typu przez Ubezpieczycieli przekształciła się niewątpliwie na korzyść poszkodowanych. Nie jest to jednak całościowe zwycięstwo, choć niewątpliwie niesie ze sobą szereg pozytywnych aspektów, które zostały wyżej opisane.

Na koniec należy dodatkowo zaznaczyć, iż zgodnie z art. 442¹ Kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat, co oznacza mniej więcej tyle, że osoby, którym Ubezpieczyciele do tej pory odmówili pokrycia kosztów rehabilitacji z powodu nieadekwatności wysokości roszczenia, mogą teraz zwrócić się ponownie o wypłatę stosownej rekompensaty wraz z odsetkami za opóźnienie.